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832-B, Boulevard Curé-Labelle
Blainville, Qc J7C 2K6
T. 450-433-8040

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QUESTIONNAIRE MÉDICAL

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(À compléter pour un enfant de 10 ans et moins)

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Cellulaire

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Adresse Ville Province Code postal

Avez-vous moins de 18 ans ?*

Oui

Non

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Téléphone domicile*

Cellulaire

Téléphone bureau

Nom de la mère

Téléphone domicile*

Cellulaire

Téléphone bureau

Qui est responsable des honoraires ?*

Père

Mère

Autre

Spécifiez autre

Courriel*

En cas d'urgence, appeler:*

Nom Lien avec le patient

Téléphone principal*

Téléphone mobile

INFORMATIONS DENTAIRES

Raison de la visite*

Dernière visite chez le dentiste:*

0-6 mois

6-12 mois

+12 mois

Traitement(s) reçu(s)*

Avez-vous eu une radiographie panoramique au cours de la derniere année?*

Oui

Non

Avec radiographies dentaires intra-orales (petites radiographies) ?*

Oui

Non

Craignez-vous les traitements dentaires ?*

Pas du tout

Un peu

Beaucoup

Précisez*

Souhaitez-vous discuter en privé avec votre dentiste ?*

Oui

Non

Raison, détails et date*

Êtes-vous suivi par un médecin ?*

Oui

Non

Nom du médecin*

Téléphone du médecin*

Raison, détails et date*

Avez-vous déjà été opéré ou hospitalisé ?*

Oui

Non

Raison, détails et date*

Avez-vous des prothèses articulaires (hanche, genou, etc.) ?*

Oui

Non

Raison, détails et date*

Avez-vous pris ou perdu beaucoup de poids dernièrement ?*

Oui

Non

Raison, détails et date*

Prenez-vous des produits naturels ou homéopathiques ?*

Oui

Non

Si oui, lequels ?*

Êtes-vous enceinte ?*

Oui

Non

Allaitez-vous ?*

Oui

Non

Prenez-vous des médicaments ?*

Oui

Non

Prenez-vous des anovulants ou hormones ?*

Oui anovulants

Oui hormones

Aucun

Veuillez indiquer tous les médicaments (incluant anovulants et hormones) pris en ce moment ou au cours des 12 derniers mois

VOTRE CONDITION ACTUELLE

Problèmes sanguins

Hémophilie, anémie, saignements prolongés*

Oui

Non

Conditions cardiaques

Infarctus, angine, chirurgie, etc.*

Oui

Non

Infection du coeur (endocardite)*

Oui

Non

Chirurgie pour poser ou réparer valve/valvule*

Oui

Non

Autres

Tension artérielle*

Oui - Haute

Oui - Basse

Non

Étourdissements, évanouissements*

Oui

Non

Maux de tête fréquents*

Oui

Non

Douleur à l’articulation de la mâchoire*

Oui

Non

Problèmes de foie (hépatite A,B,C, cirrhose, etc.)*

Oui

Non

Troubles ou maladies du système digestif*

Oui

Non

Si oui, précisez*

Troubles d’estomac*

Oui ulcère

Oui reflux

Non

Troubles du rein*

Oui

Non

Diabète*

Oui

Non

Troubles thyroïdiens*

Oui

Non

Cancer (tumeur)*

Oui

Non

Si oui, précisez*

Radiothérapie*

Oui

Non

Chimiothérapie*

Oui

Non

Souffrez-vous de sécheresse de la bouche ?*

Oui

Non

Infections transmissibles sexuellement et par le sang (ITSS)*

Oui

Non

Si oui, précisez*

Maladies de peau*

Oui

Non

Problèmes oculaires (yeux)*

Oui

Non

Maux d’oreilles*

Oui

Non

Arthrite*

Oui

Non

Douleur chronique*

Oui

Non

Épilepsie*

Oui

Non

Rhumes fréquents ou sinusite*

Oui

Non

Asthme*

Oui

Non

Rhume des foins/allergies saisonnières*

Oui

Non

Tuberculose ou problèmes pulmonaires*

Oui

Non

Troubles ou maladies du système nerveux*

Oui

Non

Troubles ou maladies psychiatriques*

Oui

Non

Ostéoporose*

Oui

Non

Prévention/traitement (p. ex. : comprimés)*

Oui

Non

Injection annuelle ou mensuelle*

Oui

Non

Allergie ou manifestation à ces produits :

Latex

Pénicilline

Autres antibiotiques

Codéine

Aspirine

Sulfamidés

Anesthésiques

Aliments

Produits contenant de l'iode

Autres

Précisez autre allergie*

Autres conditions médicales à mentionner

Autres aspects

Ronflez-vous ?*

Oui

Non

Souffrez-vous d’apnée du sommeil ?*

Oui

Non

Fumez-vous ?*

Oui

Non

Ex-fumeur

Combien fumez-vous de cigarettes par jour ?*

Consommez-vous de l’alcool ?*

Oui

Non

Le nombre de verres consommés par jour, semaine ou mois :*

Consommez-vous des drogues ?*

Oui

Non

Prenez-vous de la méthadone ?*

Oui

Non

ACCEPTATION

Acceptation historique dentaire et médicale*

Je, soussigné(e), déclare avoir lu, compris et répondu au questionnaire ci-dessus au meilleur de ma connaissance.

Acceptation de la collecte d'informations personnelles*

Par la présente je donne mon consentement à la collecte, à l'utilisation et à la divulgation de mes renseignements personnels par Clinique dentaire Le Blainvillier dans le but de fournir des services dentaires.

Signature du patient ou du parent*

Nom en caractère d’imprimerie*

Date

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832-B, Boulevard Curé-Labelle, Blainville, Qc J7C 2K6

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Mardi : 9h à 16h
Mercredi : 9h à 16h
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Vendredi : 10h à 18h
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